Τι είναι η υπογονιμότητα;

Ως υπογονιμότητα ορίζεται η ανικανότητα σύλληψης κατά τη διάρκεια ενός έτους σεξουαλικής επαφής χωρίς αντισύλληψη. Η υπογονιμότητα διακρίνεται σε πρωτογενή και δευτερογενή. Ως πρωτογενής υπογονιμότητα ορίζεται η αδυναμία ενός ζευγαριού να συλλάβει, όταν δεν έχει συλλάβει ποτέ, ενώ η δευτερογενής υπογονιμότητα αναφέρεται στην αδυναμία σύλληψης από ένα ζευγάρι που έχει συλλάβει στο παρελθόν ανεξάρτητα από την έκβαση της σύλληψης. Και στις δύο περιπτώσεις, η αξιολόγηση και η θεραπεία των ζευγαριών, όπως και οι αιτίες του προβλήματος, είναι ίδιες. Για να επιτευχθεί εγκυμοσύνη, το ζευγάρι πρέπει να έρχεται σε σεξουαλική επαφή κατά τη διάρκεια των γόνιμων ημερών το εμμηνορρυσιακού κύκλου της γυναίκας, δηλαδή λίγες μέρες πριν και κατά τη διάρκεια της ωορρηξίας. Καθώς είναι δύσκολο να εντοπιστεί η ακριβής ημέρα της ωορρηξίας, θα ήταν καλό να έρχεστε σε επαφή κάθε μέρα κατά τη διάρκεια της γόνιμης περιόδου, ώστε να μεγιστοποιηθούν οι πιθανότητες σύλληψης. Μετά το πέρας ενός έτους συχνών σεξουαλικών επαφών χωρίς να λαμβάνετε κάποιο μέτρο αντισύλληψης, αν δεν έχει επιτευχθεί εγκυμοσύνη, ένα ζευγάρι θα πρέπει να απευθυνθεί σε ένα επαγγελματία υγείας για την αξιολόγηση και συμβουλευτική. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι λογικό αν ζητήσετε βοήθεια για προβλήματα γονιμότητας, ακόμη και πριν να ολοκληρωθεί ένας χρόνος προσπάθειας. Μία γυναίκα άνω των 30 μπορεί να επιθυμεί να διερευνήσει το πρόβλημα πριν τη συμπλήρωση του ενός έτους. Στην ηλικία των 30 αρχίζει να παρατηρείται μία αργή πτώση της ικανότητας αναπαραγωγής στη γυναίκα. Έχει παρατηρηθεί επίσης ότι όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο μεγαλώνει και η πιθανότητα αυτόματης αποβολής. Ωστόσο μεγαλύτερη ελάττωση της ικανότητας σύλληψης παρατηρείται μετά τα 40 έτη. Για τους άνδρες δεν ισχύει το ίδιο, αφού παρ’ ότι η μείωση στην παραγωγή σπέρματος αρχίζει από την ηλικία των 25 ετών, μερικοί άντρες παραμένουν γόνιμοι μέχρι και τα 60 ή 70 έτη. Επίσης, η αξιολόγηση ενός υπογόνιμου ζευγαριού μπορεί να αρχίσει πριν περάσουν δώδεκα μήνες, αν:

• Η γυναίκα δεν έχει τακτικό εμμηνορρυσιακό κύκλο, το οποίο υποδεικνύει ότι μπορεί να μην πραγματοποιείται ωοθυλακιορρηξία ή πραγματοποιείται σε αραιά χρονικά διαστήματα. Αν συμβαίνει αυτό τότε η σύλληψη είναι σχεδόν αδύνατο να επιτευχθεί χωρίς ιατρική βοήθεια.
• Η γυναίκα είχε τρεις ή περισσότερες αποβολές (ή αν ο άνδρας είχε στο παρελθόν κάποια σύντροφο η οποία είχε τρεις ή περισσότερες αποβολές ενώ ήταν μαζί του).
• Η γυναίκα ή ο άνδρας είχε κάποια λοίμωξη η οποία επηρέασε τη γονιμότητα, όπως για παράδειγμα η πυελική φλεγμονώδης νόσος σε μία γυναίκα που μπορεί να προκληθεί κι από ορισμένα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα ή παρωτίτιδα ή λοίμωξη του προστάτη στον άνδρα.
• Η γυναίκα ή ο άνδρας υποπτεύονται ότι ενδέχεται να υπάρχει πρόβλημα γονιμότητας (αν, για παράδειγμα, είχαν προσπαθήσει σε μια προηγούμενη σχέση αλλά και πάλι δεν είχε επιτευχθεί εγκυμοσύνη).

Αίτια υπογονιμότητας

Οποιαδήποτε διαταραχή σε κάποιο στάδιο της περίπλοκης διαδικασίας της σύλληψης μπορεί να προκαλέσει υπογονιμότητα. Για να ολοκληρωθεί η γονιμοποίηση πρέπει το σπέρμα να είναι υγιές ώστε να φτάσει, τουλάχιστον, στις σάλπιγγες. Η γονιμοποίηση φυσιολογικά λαμβάνει χώρα στη λήκυθο της σάλπιγγας, εφ’όσον το ωάριο έχει απελευθερωθεί από την ωοθήκη. Στη συνέχεια, το γονιμοποιημέο ωάριο που ονομάζεται ζυγωτό, πρέπει να διασχίσει τη σάλπιγγα η οποία είναι βατή κι επικοινωνεί με τη μήτρα κι έπειτα να εμφυτευθεί στην επένδυση της μήτρας που καλείται ενδομήτριο ώστε να αρχίσει η ανάπτυξη του εμβρύου. Η υπογονιμότητα μπορεί να οφείλεται στους παρακάτω λόγους: σε διαταραχές της ωοθυλακιορρηξίας σε ποσοστό 20%, σε παθολογία του τραχήλου σε ποσοστό 5%, σε παθολογία της μήτρας σε ποσοστό 5%, σε παθολογία των σαλπίγγων σε ποσοστό 20%, σε διαταραχές από τον άνδρα σε ποσοστό 30% και σε ανεξήγητα αίτια (ανεξήγητη ή ιδιοπαθής υπογονιμότητα) σε ποσοστό 20%. Η κύρια αιτία ανδρικής υπογονιμότητας εντοπίζεται στην ποιότητα του σπέρματος. Οι ανωμαλίες του σπέρματος μπορεί να αφορούν τον ανώμαλο αριθμό σπερματοζωαρίων ολιγοσπερμία: παράγονται πολύ λίγα σπερματοζωάρια, αζωοσπερμία: δεν παράγεται καθόλου σπέρμα ή πολύ μικρή ποσότητα, την ανώμαλη κινητικότητα (ασθενοσπερμία), την ανώμαλη μορφολογία των σπερματοζωαρίων (τερατοσπερμία), τον ανώμαλο όγκο του σπέρματος (μηδενικός, μικρός, μεγάλος), την ανίχνευση αυξημένων λευκών αιοσφαιρίων στο σπέρμα (λευκοκυττοσπερμία), και την ανώμαλη πηκτικότητα. Ο τρόπος ζωής κι ορισμένες συνήθειες της καθημερινότητας μπορούν να επηρεάσουν τον αριθμό και την ποιότητα του σπέρματος ενός άνδρα. Το αλκοόλ και τα ναρκωτικά, συμπεριλαμβανομένης της μαριχουάνας, νικοτίνης, και ορισμένων φαρμάκων μπορούν να μειώσουν-προσωρινά την ποιότητα του σπέρματος.Επίσης, τοξίνες του περιβάλλοντος, συμπεριλαμβανομένων των φυτοφαρμάκων και του μολύβδου, μπορεί να ευθύνονται για ορισμένες περιπτώσεις υπογονιμότητας. Η αιτία που οδήγησε σε ανώμαλη παραγωγή σπέρματος μπορεί να υπάρχει από τη γέννηση ή να προκλήθηκε αργότερα ως αποτέλεσμα σοβαρής ιατρικής ασθένειας, συμπεριλαμβανομένων της παρωτίτιδας και ορισμένων σεξουαλικά μεταδιδόμενων ασθενειών, από ένα σοβαρό τραυματισμό των όρχεων, ύπαρξης όγκου, ή άλλο πρόβλημα. Η ανικανότητα εκσπερμάτωσης αποτελεί, επίσης, πιθανή αιτία αδυναμίας σύλληψης και μπορεί να προκληθεί από πολλούς παράγοντες, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, τα αντι-υπερτασικά φάρμακα, χειρουργική επέμβαση στον προστάτη ή την ουρήθρα, ή αδυναμία στύσης. Κύριος αιτιολογικός παράγοντας της γυναικείας υπογονιμότητας είναι οι διαταραχές της ωοθυλακιορρηξίας (δηλαδή το σύνολο των ανωμαλίων εξαιτίας των οποίων δεν πραγματοποιείται ωοθυλακιορρρηξία ή πραγματοποιείται σε αραιά χρονικά διαστήματα). Αν δε γίνεται ωορρηξία τότε δεν υπάρχουν διαθέσιμα ωάρια ώστε να επιτευχθεί γονιμοποίηση. Οι διαταραχές της ωορρηξίας σηματοδοτούνται από ακανόνιστους εμμηνορρυσιακούς κύκλους (ολιγομηνόρροια, αραιομηνόρροια) ή αμηνόρροια (πλήρης απουσία περιόδου). Απλοί παράγοντες, όπως ο τρόπος ζωής, το άγχος, η διατροφή, ή η άθληση, μπορούν να επηρεάσουν την ορμονική ισορροπία της γυναίκας. Πιο σπάνια, μια ορμονική διαταραχή μπορεί να προκύψει από ένα σοβαρό ιατρικό πρόβλημα όπως έναν όγκο της υπόφυσης ή του υποθαλάμου, λοιμώξεις, σύνδρομο Turner κ.α. Γυναικεία υπογονιμότητα μπορεί, επίσης, να προκύψει λόγω απόφραξης των σαλπίγγων (κι επομένως τα ωάρια δε μπορούν να φτάσουν στη μήτρα). Η απόφραξη προκαλείται από το σχηματισμό συμφύσεων ως επακόλουθο πυελικής φλεγμονής, ενδομητρίωσης (ανώμαλη παρουσία κυττάρων ενδομητρίου σε άλλα όργανα της πυέλου), έκτοπης κύησης (όταν δηλαδή το γονιμοποιημένο ωάριο εμφυτεύεται στη σάλπιγγα κι όχι στη μήτρα και αρχίζει να αναπτύσσεται εκεί) ή περιτοναϊκού τραυματισμού κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης. Οι συμφύσεις αυξάνουν την πιθανότητα υπογονιμότητα διότι, ανάλογα με την εντόπισή τους, μπορεί να εμποδίζουν την κινητικότητα των σαλπίγγων ή /και να προκαλούν παραμόρφωση της φυσιολογικής σχέσης μεταξύ της σάλπιγγας και της ωοθήκης. Η ιατρική αξιολόγηση μπορεί να προσδιορίσει αν κάποια από τις αιτίες που προαναφέρθηκαν οδήγησε σε υπογονιμότητα ή αν οφείλεται σε κάποιον άλλο αιτιολογικό παράγοντα. Αν το ιατρικό και σεξουαλικό ιστορικό δεν αποκαλύπτει ένα προφανές πρόβλημα, όπως απουσία της ωοθυλακιορρηξίας ή μη συνεύρεση στις γόνιμες μέρες, μπορεί να χρειαστεί να διενεργηθούν ειδικές εξετάσεις.

Τι (είδους) εξετάσεις χρειάζεται να γίνουν;

Η αξιολόγηση της ανδρικής υπογονιμότητας επικεντρώνεται/βασίζεται στην εξέταση της ποιότητας και ποσότητας του σπέρματος (σπερμοδιάγραμμα). Στο εργαστήριο εξετάζεται πρώτα ένα δείγμα σπέρματος στο μικροσκόπιο για να ελεγχθεί ο αριθμός των σπερματοζωαρίων, το σχήμα και η κίνησή τους. Ενδέχεται να χρειαστούν περαιτέρω εξετάσεις για τη διάγνωση πιθανής λοίμωξης, ορμονικών διαταραχών, ή άλλων προβλημάτων. Στα πλαίσια της αξιολόγησης της υπογόνιμης γυναίκας θα πρέπει να ληφθεί ένα πλήρες ιστορικό, να γίνει κλινική εξέταση καθώς και έλεγχος της αιτιολογίας της υπογονιμότητας με χρήση εργαστηριακών, υπερηχογραφικών και επεμβατικών εξετάσεων. Για τη γυναίκα το πρώτο βήμα στην αξιολόγηση της υπογονιμότητας είναι ο προσδιορισμός του εμμηνορρυσιακού κύκλου (επιτελείται ωορρηξία κάθε μήνα;). Αυτό μπορεί να γίνει με παρακολούθηση των αλλαγών στη θερμοκρασία του σώματος το πρωί, ή τη χρήση ενός τεστ ωορρηξίας, ή με εξέταση της τραχηλικής βλέννης, η οποία υποβάλλεται σε μια σειρά από ορμονικά μεταβαλλόμενες αλλαγές στη σύστασή της κατά τη διάρκεια του εμμηνορρυσιακού κύκλου. Ο έλεγχος για την ύπαρξη ωορρηξίας και τον προσδιορισμό του κύκλου μπορεί να γίνει κι από το γυναικολόγο με βάση απλές εξετάσεις αίματος (στις οποίες ελέγχονται τα επίπεδα συγκεκριμένων ορμονών) ή με ένα υπερηχογράφημα για τον έλεγχο των ωοθηκών. Οι πιο κοινές εξετάσεις, που γίνονται στα πλαίσια της διερεύνησης της γυναικείας υπογονιμότητας, είναι:

• Το υπερηχογράφημα είναι το πρώτο βήμα για την εκτίμηση της γονιμότητας της ασθενούς. Αναγνωρίζονται παθήσεις του τραχήλου, της μήτρας, των σαλπίγγων ή των ωοθηκών. Ταυτόχρονα μπορούν να εκτιμηθούν το ενδομήτριο και οι ωοθήκες κατά πόσον συνεισφέρουν στην υπογονιμότητα. Με το τρισδιάστατο υπερηχογράφημα 3D/4D μπορούμε να εκτιμήσουμε και την ενδομητρική κοιλότητα αλλά και περιοχές του γεννητικού συστήματος της γυναίκας που ήταν δυσδιάκριτες με το απλό 2D. Πλέον μπορούμε ακόμα να κάνουμε και ανώδυνες σαλπιγγογραφίες μέσα σε λίγα λεπτά.
• Η Υστεροσαλπιγγογραφία / σαλπιγγογραφία και συγκεκριμένα η υπερηχο-σαλπιγγογραφία – HyCoSy ή HyFoSy: μια ειδική εξέταση κατά την οποία, χρησιμοποιώντας το κατάλληλο σκιαγραφικό υλικό, «αποτυπώνονται» η μήτρα και οι σάλπιγγες. Έτσι αναγνωρίζεται αν υπάρχει διαβατότητα των σαλπίγγων. Η υπερηχο-σαλπιγγογραφία έχει ελάχιστο πόνο και καθόλου ακτινοβολία σε σχέση με τη κλασσική σαλπιγγογραφία. Οι σύντροφοι είναι ευπρόσδεκτοι κατά τη διάρκεια της εξέτασης αλλά και μετά στη συζήτηση με την ασθενή. Περισσότερες πληροφορίες για την εξελιγμένη σαλπιγγογραφία ή υπερηχο-σαλπιγγογραφία θα βρείτε στο gynecology-ultrasound ή στο https://www.salpingografia.com/ ή στη σελίδα μας στο Facebook. Πληροφορίες μπορείτε να βρείτε και στο ενημερωτικό μας φυλλάδιο προς τους ιατρούς που περιέχει επιστημονικά στοιχεία για την εξέταση και εδώ για τους ασθενείς. Με μεγάλη μας χαρά μπορούμε να σας εξηγήσουμε από κοντά ή τηλεφωνικά ότι χρειάζεστε.
• Η λαπαροσκόπηση: πραγματοποιείται εισάγοντας ένα χειρουργικό όργανο όμοιο με τηλεσκόπιο μέσω μίας μικρής τομής κοντά στην περιοχή που εντοπίζεται ο ομφαλός κι ελέγχονται άμεσα τα γεννητικά όργανα. Η γυναίκα είναι συνήθως υπό γενική αναισθησία.
• Η βιοψία του ενδομητρίου: λαμβάνεται ένα πολύ μικρό κομμάτι από το εσωτερικό της μήτρας για να εξετασθεί με το μικροσκόπιο. Με τον παραπάνω τρόπο μπορούμε να αποκλείσουμε καλοήθεις ή κακοήθεις καταστάσεις που έχουν αρνητικό αντίκτυπο στη γονιμότητα.

Μερικές εξετάσεις απαιτούν τη συμμετοχή και των δύο συντρόφων. Δείγματα της τραχηλικής βλέννης που λαμβάνονται μετά τη σεξουαλική επαφή μπορεί να δείξουν αν το σπέρμα και η βλέννα έχουν αλληλεπιδράσει σωστά. Επίσης, υπάρχουν οριμένες εξετάσεις με τις οποίες ελέγχεται η δημιουργία αντισωμάτων εχθρικών για το σπέρμα είτε από την πλευρά της γυναίκας είτε από την πλευρά του άνδρα.

Θεραπεία

Ανάλογα με τα αποτελέσματα των εξετάσεων που έγιναν στα πλαίσια της αξιολόγησης, συνιστώνται και οι κατάλληλες θεραπείες για την αντιμετώπιση του προβλήματος. Στο 80-90 % των περιπτώσεων επιλέγεται ως μέθοδος θεραπείας κάποια φαρμακευτική αγωγή ή χειρουργική επέμβαση. Η πιο κοινή θεραπεία για τις γυναίκες είναι η πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας για την παραγωγή ωαρίων. Η πρόκληση της ωοθυλακιορρηξίας επιτυγχάνεται με τη χρήση ωοθυλακιορρηκτικών φαρμάκων. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται ευρέως είναι η κιτρική κλομιφαίνη, οι γοναδοτροπίνες και τα GnRH ανάλογα. Τα οφέλη του κάθε φαρμάκου αλλά κι οι πιθανές παρενέργεις θα πρέπει να συζητηθούν με το γυναικολόγο. Περίπου το 10 – 20 % των κυήσεων που προκύπτουν ύστερα από πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας είναι πολύδυμες κυήσεις. Άλλα φάρμακα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας είναι ουσίες με ντοπαμινεργική δράση, όπως η βρωμοκρυπτίνη και η καβεργολίνη. Τα φάρμακα αυτά επιλέγονται σε ειδικές περιπτώσεις, όταν η λειτουργία των ωοθηκών έχει επηρεαστεί από υψηλά επίπεδα προλακτίνης. Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί θεραπεία εκλογής, όταν πρέπει να αποκατασταθεί κάποια βλάβη που παρατηρήθηκε στις ωοθήκες, στις σάλπιγγες ή στη μήτρα, προκειμένου να επανέλθει η γονιμότητα. Στον άνδρα, ένα πρόβλημα υπογονιμότητας που συνήθως αντιμετωπίζεται χειρουργικά είναι η απόφραξη των σπερματικών πόρων. Βλάβη στο σπερματικό πόρο μπορεί να προκληθει ύστερα από λοίμωξη, από κάποιο σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα ή βαζεκτομή (απολίνωση των σπερματικών πόρων που οδηγεί σε στειρότητα). Άλλα σημαντικά εργαλεία στη θεραπεία της υπογονιμότητας είναι η τεχνητή γονιμοποίηση και οι διάφορες μέθοδοι υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Μέθοδοι Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένα ζευγάρι μπορεί να μην είναι σε θέση να συλλάβει, λόγω προβλημάτων που καθιστούν αδύνατη την εκσπερμάτιση κατά τη διάρκεια του σεξ, είτε επειδή το σπέρμα δε μπορεί να διαπεράσει την κολπική ή τραχηλική βλέννη ή για άλλους λόγου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, με τεχνητή γονιμοποίηση, το σπέρμα τοποθετείται στον κόλπο ή στη μήτρα της γυναίκας, χρησιμοποιώντας ένα κοίλο, εύκαμπτο σωλήνα που ονομάζεται καθετήρας. Νέες, πιο σύνθετες τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής περιλαμβάνουν την εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF). Είναι μία μέθοδος κατά την οποία γίνεται γονιμοποίηση του ωαρίου από το σπερματοζωάριο στο εργαστήριο. Εφαρμόστηκε αρχικά σε περιπτώσεις γυναικών με υπογονιμότητα σαλπιγγικής αιτιολογίας. Αργότερα εφαρμόστηκε και σε περιπτώσεις ανεξήγητης υπογονιμότητας, υπογονιμότητας ανδρικής αιτιολογίας, ενδομητρίωσης και υπογονιμότητας λόγω ανωθυλακιορρηξίας. Αρχικά χορηγείται φαρμακευτική αγωγή για πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας και παραγωγή πολλών ωαρίων. Μόλις ολοκληρωθεί η ωρίμανση των ωαρίων γίνεται ωοληψία με τη χρήση λεπτής βελόνας, τα ωάρια απομονώνονται άμεσα στο βιολογικό εργαστήριο και τοποθετούνται σε ειδικό δοκιμαστικό σωλήμα ή σε ειδικά τρυβλία μαζί με το σπέρμα, που συλλέχθηκε ταυτόχρονα με την ωοληψία, ώστε να γονιμοποιηθούν. Στη συνέχεια, ο σωλήνας ή τα τρυβλία τοποθετούνται σε επωαστικό κλίβανο ώστε να υπάρχουν οι κατάλληλες συνθήκες. Η πρόοδος της γονιμοποίησης ελέγχεται μία με δύο φορές το 24ωρο. Σε περίπτωση γονιμοποίησης ακολουθεί μεταφορά του γονιμοποιημένου ωαρίου στη μήτρα. Αν η γυναίκα δε μείνει έγκυος, η διαδικασία μπορεί να επαναληφθεί στον επόμενο κύκλο. Άλλες μέθοδοι υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, οι οποίες βασίζονται σε παρόμοιες τεχνικές, είναι:

• Η κατάψυξη ωαρίων ή/και εμβρύων: τα πλεονάζοντα ωάρια ή έμβρυα καταψύχονται, για να αποψυχθούν στο μέλλον, αν η γυναίκα δε μείνει έγκυος στον πρώτο κύκλο ή θέλει ένα ακόμη μωρό στο μέλλον.
• Η εξωσωματική γονιμοποίηση με ωάριο δότη: σε περίπτωση που οι ωοθήκες υπολειτουργούν, έχουν αφαιρεθεί ή αν η γυναίκα φέρει γενετική ανωμαλία που θα κληρονομηθεί στους απογόνους της, τότε επιλέγεται η μέθοδος αυτή. Ακολουθείται ακριβώς η ίδια διαδικασία με την εξωσωματική γονιμοποίηση με τη διαφορά ότι τα ωάρια έχουν ληφθεί από δότρια.

Νέες θεραπείες για την αντμετώπιση/καταπολέμιση της ανδρικής υπογοιμότητας εξελίσοονται. Για παράδειγμα, η ενδοκυτταροπλασματική έγχυση σπέρματος είναι μια νέα διαδικασία στην οποία ένα μόνο ωάριο εγχέεται με ένα μόνο σπερματοζωάριο για την παραγωγή ενός εμβρύου που μπορεί να εμφυτεύται και να αναπτυχθεί στη μήτρα. Περίπου τα δύο τρίτα των κυήσεων που επιτεύχθηκαν με κάποια μέθοδο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι μονήρεις κυήσεις. Από το υπόλοιπο ένα τρίτο, σχεδόν όλες οι κυήσεις που προκύπτουν είναι δίδυμες (μόνο 6% των κυήσεων είναι τρίδυμες ή πολύδυμες).