Παθολογία της κύησης

Μερικές ιατρικές παθήσεις προκύπτουν μόνο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ενώ άλλες, παρότι αφορούν το γενικό πληθυσμό, όταν συνδυαστούν με την κύηση προκαλούν διαφορετικές επιπλοκές και χρήζουν ιδιαίτερης αντιμετώπισης. Διαβάζοντας εδώ θα βρείτε πληροφορίες σχετικά με τον διαβήτη κύησης, την υψηλή αρτηριακή πίεση, τους πονοκεφάλους, καθώς και άλλα προβλήματα που μπορεί να προκύψουν και πώς να τα αντιμετωπίσετε.

Κύηση υψηλού κινδύνου ονομάζεται εκείνη, κατά την οποία η έγκυος και το έμβρυο βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο σε σχέση με τις κυήσεις που έχουν φυσιολογική εξέλιξη. Κύριοι παράγοντες , που η παρουσία τους κατά την κύηση την χαρακτηρίζει ως κύηση υψηλού κινδύνου είναι η ηλικία της γυναίκας (<18 και >36 ετών), η υπερπολυτοκία, η πολύδυμη κύηση, σοβαρά παθολογικά (όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η αναιμία ή η χρόνια υπέρταση) και χειρουργικά προβλήματα κατά την κύηση, οι ανωμαλίες και φλεγμονές του ουρογεννητικού συστήματος , ειδικές λοιμώξεις, οι αυτόματες ή τεχνητές εκτρώσεις, οι συγγενείς ανωμαλίες εμβρύων και οι προηγούμενες καισαρικές τομές ή άλλες επεμβάσεις στη μήτρα.

Πολύδυμη ονομάζεται η κύηση κατά την οποία υπάρχουν περισσότερα από ένα έμβρυα μέσα στη μήτρα. Η δίδυμη κύηση μπορεί να δημιουργηθεί από τη γονιμοποίηση ενός ή δύο ωαρίων. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση του ποσοστού των πολύδυμων κυήσεων που οφείλεται κυρίως στην αύξηση της μέσης ηλικίας των μητέρων και στην αυξημένη χρήση των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Ονομάζεται ο τοκετός που συμβαίνει πριν από τη 37η εβδομάδα της κύησης. Ο πρόωρος τοκετός αποτελεί μία από τις πιο σοβαρές μαιευτικές επιπλοκές. Περίπου 1 στις 10 κυήσεις καταλήγει σε πρόωρο τοκετό ενός μικρού βρέφους.

Όταν το έμβρυο βρίσκεται στη μήτρα της εγκύου, περιβάλλεται από ένα υγρό που λέγεται αμνιακό υγρό και βρίσκεται στο εσωτερικό μιας μεμβράνης που είναι κλειστή σαν μπαλόνι. Όταν προκληθεί ρήξη της μεμβράνης από κάποιον παράγοντα, τότε το υγρό ρέει από τον κόλπο της γυναίκας και έχουμε αυτό που λέμε ρήξη των υμένων, ή αλλιώς «σπάσανε τα νερά». Η ρήξη των υμένων ανάλογα με το πότε γίνεται σε σχέση με την ηλικία κύησης, έχει και διαφορετική αντιμετώπιση. Εάν γίνει κατά τη διάρκεια του τοκετού από μόνη της ή τεχνητά από το γιατρό είναι αναμενόμενη. Η ρήξη των υμένων που γίνεται πριν από την 37η εβδομάδα εγκυμοσύνης λέγεται πρόωρη ρήξη υμένων (ΠΡΥ). Η ΠΡΥ μας προβληματίζει γιατί, έπειτα από ένα χρονικό διάστημα, ξεκινά ο τοκετός και το νεογνό θα είναι πρόωρο, με ό,τι αυτό συνεπάγεται. Άλλος λόγος ο οποίος επιβάλλει και τη γρήγορη μετάβαση στο μαιευτήριο είναι η πρόπτωση του ομφάλιου λώρου, κατά την οποία κινδυνεύει άμεσα το έμβρυο.

Μία φυσιολογική εγκυμοσύνη μπορεί να διαρκέσει έως και 42 εβδομάδες. Ο ορισμός παράταση της κύησης χρησιμοποιείται όταν η κύηση έχει μεγαλύτερη διάρκεια από 42 εβδομάδες ή 294 ημέρες από την πρώτη ημέρα της τελευταίας εμμηνορρυσίας, σε μία γυναίκα με κανονικό κύκλο 28 ημερών. Παρόλο που αναφέρεται συχνότητα της παράτασης της κύησης μέχρι 12 %, στην πράξη θα τη συναντήσει σε πολύ μικρότερο ποσοστό και σε αυτό συνεισφέρει η ανησυχία του γιατρού αλλά και της εγκύου.

Στην πρόωρη αποκόλληση, ο πλακούντας αποκολλάται από τη μήτρα πριν τον τοκετό του εμβρύου. Η αποκόλληση αναμένεται να γίνει φυσιολογικά ύστερα από την πλήρη έξοδο (γέννηση) του εμβρύου.

Προδρομικός ονομάζεται ο πλακούντας που προσφύεται ‘‘προδρομικά’’, δηλαδή σε κατώτερο τμήμα της μήτρας. Μπορεί να βρίσκεται πολύ κοντά ή να καλύπτει το έσω τραχηλικό στόμιο, με αποτέλεσμα ο φυσιολογικός τοκετός να καθίσταται δύσκολος ή τις περισσότερες φορές αδύνατος.

Ως αυτόματη έκτρωση(αποβολή) μπορεί να οριστεί η διακοπή της κύησης που έγινε πριν από την 20η εβδομάδα της κύησης. Η κλινική ταξινόμηση είναι η εξής:

  • Απειλούμενη αποβολή: παρουσία κολπικής αιμόρροιας στην αρχή της κύησης. Συστολές μπορεί να υπάρχουν, μπορεί και όχι.
  • Αναπόφευκτη αποβολή: υπάρχει εξάλειψη και διαστολή του τραχήλου, ωδίνες, κοιλιακός πόνος ή πόνος στη μέση και πιθανώς ρήξη των υμένων.
  • Ατελής αποβολή : είναι η αποβολή μέρους του κυήματος
  • Τελεία αποβολή: στην περίπτωση αυτή, έχει αποβληθεί όλο το κύημα και γίνεται παύση των ωδινών
  • Παλίνδρομη κύηση: είναι η νέκρωση και η κατακράτηση του κυήματος, χωρίς πόνους και αίμα, ενδεχομένως για αρκετό χρονικό διάστημα. Συχνά, η γυναίκα διαπιστώνει παύση των συμπτωμάτων της κύησης.
  • Σηπτική αποβολή: είναι η κατάσταση, στην οποία το περιεχόμενο της ατελούς ή της παλίνδρομης έκτρωσης επιμολύνεται από διάφορα μικρόβια.

Ο όρος «καθ’ έξιν» εκτρώσεις ή αποβολές χρησιμοποιείται στις περιπτώσεις εκείνες όπου υπάρχουν 3 ή περισσότερες διαδοχικές αυτόματες αποβολές χωρίς να έχει μεσολαβήσει τοκετός. Πρόκειται, δηλαδή, για εμβρυϊκές απώλειες σε ηλικία κύησης μικρότερη από 20 εβδομάδες και με έμβρυα που ζυγίζουν κάτω από 500 γραμμάρια.

Η αναιμία είναι ένα συνηθισμένο πρόβλημα σε ολόκληρο τον κόσμο και μια από τις συχνότερες επιπλοκές που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη. Εξαιτίας των φυσιολογικών αλλαγών που παρατηρούνται κατά την εγκυμοσύνη, η αναιμία είναι ακόμη πιο συχνή από ότι σε μη έγκυες γυναίκες. Είναι συνδεδεμένη με την κακή διατροφή και την έλλειψη –αντίστοιχης φαρμακευτικής αγωγής. Η αναιμία στη διάρκεια της κύησης είναι συνήθως σιδηροπενική (λόγω έλλειψης σιδήρου) ή μεγαλοβλαστική (λόγω έλλειψης φυλλικού οξέος ή βιταμίνης Β12).

Ως υπερέμεση της κύησης χαρακτηρίζονται οι επίμονοι έμετοι στη διάρκεια της κύησης αν προκαλούν απώλεια βάρους και διαταραχές υγρών (αφυδάτωση). Η αιτιολογία παραμένει άγνωστη. Χωρίς αμφιβολία ψυχολογικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο σε αυτή την κατάσταση.

Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) διαιρείται σε δύο μεγάλες κατηγορίες.

  1. Εκείνη όπου απαιτείται η χορήγηση ινσουλίνης και ονομάζεται τύπου Ι ή ινσουλινοεξαρτώμενος ή νεανικός ΣΔ. Σε αντίθεση με το παρελθόν, σε έγκυες με ΣΔ τύπου Ι και ομαλή πορεία της κύησης, μπορεί να γίνει φυσιολογικός τοκετός με τη συμπλήρωση των 40 εβδομάδων της κύησης, αρκεί να μην υπάρχει μακροσωμία του εμβρύου.
  2. Εκείνη όπου η χορήγηση ινσουλίνης συνήθως δεν είναι απαραίτητη και καλείται τύπου ΙΙ ή μη ινσουλινοεξαρτώμενος ΣΔ. Ο ΣΔ τύπου ΙΙ παρατηρείται στις περισσότερες περιπτώσεις μετά το 30ο έτος και οι ασθενείς αυτές έχουν αυξημένη όρεξη και είναι παχύσαρκες. Επομένως, οι ασθενείς αυτές μπορεί να βρίσκονται στην αναπαραγωγική ηλικία και η πάθηση σχετίζεται με σοβαρές επιπλοκές που παρουσιάζονται κατά την κύηση.

Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί την πιο συχνή ενδοκρινολογική επιπλοκή της κύησης. Εκτός από τις δύο κατηγόριες που προαναφέρθηκαν και οι οποίες συναντώνται στο γενικό πληθυσμό αλλά και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, υπάρχει και μία κατηγορία που αφορά αποκλειστικά την κύηση.

Oνομάζεται η δυσανεξία στη γλυκόζη, της οποίας η έναρξη ή διάγνωση γίνεται για πρώτη φορά στη διάρκεια της κύησης, άσχετα από την πορεία του μετά τον τοκετό. Ο διαβήτης της κύησης συνήθως γίνεται πιο ήπιος ή εξαφανίζεται μετά τον τοκετό. Η παθολογική φυσιολογία του είναι ίδια με το ΣΔ τύπου ΙΙ. Σε όλες τις περιπτώσεις όταν ο ΣΔ συνυπάρχει με εγκυμοσύνη πρέπει γίνεται παρακολούθηση της εγκύου από διαβητολόγο. Η μη σωστή παρακολούθηση αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών στο έμβρυο (όπως υδράμνιο, αναπνευστική δυσχέρεια, θάνατος). Μεγάλου βάρους νεογέννητα εμφανίζονται με αυξημένη συχνότητα σε περιπτώσεις ΣΔ. Ο θηλασμός πρέπει να ενθαρρύνεται αφού μπορεί να ελαττώσει τις απαιτήσεις σε ινσουλίνη της μητέρας και να βοηθήσει το νεογνό. Τα παιδιά των διαβητικών γονέων, έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν στο μέλλον διαβήτη.

Η μακροσωμία είναι ένας όρος που χρησιμοποιείται στη μαιευτική και γυναικολογία για να περιγράψει έμβρυα μεγάλα συγκριτικά με την ηλικία κύησης. Το ποσοστό εμβρύων με βάρος που υπολογίζεται πάνω από 4000 γραμμάρια είναι περίπου 5%, ενώ το ποσοστό των εμβρύων που έχουν βάρος πάνω από 4500 γραμμάρια υπολογίζεται στο 0,5-1%.

Στη φυσιολογική κύηση, υπάρχει πτώση της αρτηριακής πίεσης στο πρώτο τρίμηνο, και μετά αυξάνεται περίπου μέχρι την 20η εβδομάδα της κύησης και κοντά στο τέρμα της κύησης επανέρχεται στα επίπεδα πριν από την κύηση. Η υπερτασική νόσος της κύησης είναι συνηθισμένη επιπλοκή της κύησης, που παρατηρείται μετά την 20η εβδομάδα. Ο όρος «τοξιναιμία» έχει χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν για την περιγραφή της νόσου. Η αρτηριακή πίεση, στην υπερτασική νόσο της κύησης, είναι ίση ή μεγαλύτερη από 140/90mm στήλης Hg (δηλαδή η μεγάλη 14 και η μικρή 9). Ένας τρόπος ταξινόμησης της νόσου είναι ο εξής:

  1. Υπέρταση που εμφανίζεται για πρώτη φορά στη διάρκεια της κύησης.
  2. Προεκλαμψία. Σε αυτή, εκτός από υπέρταση, εμφανίζεται και λευκωματουρία (με ή χωρίς γενικευμένο οίδημα).
  3. Εκλαμψία. Αυτή εμφανίζει τα ευρήματα της προεκλαμψίας μαζί με οίδημα και σπασμούς, που δε μπορούν να αποδοθούν σε άλλη αιτία.

Στην αντιμετώπιση της προεκλαμψίας βασικό ρόλο παίζει η ανάπαυση στο κρεβάτι και ο τοκετός. Μετά τον τοκετό, στις περισσότερες περιπτώσεις, παρατηρείται θεαματική βελτίωση της κλινικής εικόνας της γυναίκας και ο τοκετός θεωρείται η μόνη αποτελεσματική θεραπεία της υπερτασικής νόσου της κύησης σε περίπτωση που παρατηρηθούν επιπλοκές στο έμβρυο.

Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από αιμόλυση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα και χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων (HELLP: Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count). Εμφανίζεται στο 50% των εγκύων με εκλαμψία αλλά συχνά μπορεί να εμφανιστεί σε μέτρια αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Οι περισσότερες ασθενείς βρίσκονται μεταξύ 26 και 34 εβδομάδων της κύησης. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η μεγάλη ηλικία της γυναίκας και η πολυτοκία.

Χρόνια υπέρταση στην κύηση χαρακτηρίζεται εκείνη που υπάρχει πριν από την κύηση, παρατηρείται στην κύηση πριν από την 20η εβδομάδα ή επιμένει για περισσότερο από 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Οι έγκυες με χρόνια υπέρταση έχουν αυξημένο κίνδυνο προεκλαμψίας.

Έκτοπη κύηση είναι η εγκατάσταση του γονιμοποιημένου ωαρίου εκτός της ενδομητρικής κοιλότητας. Η πιο συχνή θέση εντόπισης της εξωμητρίου κύησης είναι η σάλπιγγα (σαλπιγγική κύηση) σε ποσοστό περίπου 98%, ενώ πιο σπάνια μπορεί να είναι στις ωοθήκες, στην ουλή της Καισαρικής τομής, στην περιτοναϊκή κοιλότητα, στον τράχηλο της μήτρας και στο σημείο που ενώνεται η μήτρα με τη σάλπιγγα. Τα αίτια που μπορεί να προκαλέσουν έκτοπη κύηση ποικίλλουν και σε ένα μεγάλο ποσοστό είναι δύσκολο να εντοπιστούν. Σε γενικές γραμμές διάφορες παθήσεις, όπως ανατομικές ανωμαλίες διάπλασης των σαλπίγγων, μικροβιακές σαλπιγγίτιδες κυρίως γονοκοκκικής και χλαμυδιακής αιτιολογίας, προηγηθείσες επεμβάσεις στις σάλπιγγες, ενδομητρίωση, προηγηθείσα έκτοπη κύηση, χρήση ενδομήτριων σπειραμάτων, ορμονικές διαταραχές, ινομυώματα, μέθοδοι υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, ακόμα και το κάπνισμα, μπορούν να προκαλέσουν ολική ή μερική απόφραξη και μειωμένη λειτουργικότητα στις σάλπιγγες. Το αποτέλεσμα των παραπάνω είναι να μην είναι εφικτή η μετάβαση του γονιμοποιημένου ωαρίου στην ενδομήτρια κοιλότητα. Η διάγνωση της έκτοπης κύησης θα γίνει με βάση τα συμπτώματα, το υπερηχογράφημα, τις τιμές της β-χοριακής γοναδοτροπίνης, της Προγεστερόνης και τη λαπαροσκόπηση. Η αντιμετώπιση μπορεί να γίνει φαρμακευτικά ή χειρουργικά, αλλά και με απλή παρακολούθηση.

Η Τροφοβλαστική Νόσος είναι μια ομάδα παθήσεων που μπορεί να εμφανιστεί όταν μια εγκυμοσύνη δεν αναπτύσσεται σωστά και περιλαμβάνει την πλήρη και τη μερική μύλη κύηση και το χοριοκαρκίνωμα. Στις 700 περίπου εγκυμοσύνες που ολοκληρώνονται μ’ ένα ζωντανό μωρό, αντιστοιχεί μία εγκυμοσύνη που εμφανίζει τροφοβλαστική νόσο κύησης. Τι είναι η μύλη κύηση; Η Μύλη Κύηση (γνωστή και ως υδατιδώδης μύλη) είναι ο πιο κοινός τύπος Τροφοβλαστικής Νόσου. Σε μια υγιή εγκυμοσύνη, το έμβρυο αναπτύσσεται όταν ένα σπερματοζωάριο γονιμοποιεί ένα ωάριο και το γενετικό υλικό απ’ το καθένα συνδυάζεται καταλήγοντας στην παραγωγή ενός εμβρύου που έχει πάρει τα μισά γονίδιά του απ’ τον κάθε γονέα. Η μύλη κύηση είναι μια μη-φυσιολογική κατάσταση από την πρώτη στιγμή της σύλληψης, ως αποτέλεσμα της έλλειψης ισορροπίας στον αριθμό των χρωμοσωμάτων που προέρχονται από τη μητέρα και τον πατέρα. Δεδομένου ότι δεν υπάρχει έμβρυο σε πλήρη μύλη κύηση, η κατάσταση αυτή δεν οδηγεί στη γέννηση ενός μωρού. Σε μια μερική μύλη κύηση, μπορεί να υπάρχει έμβρυο ορατό, αλλά δεν αναπτύσσεται σωστά και δεν μπορεί να επιβιώσει. Σε μια μύλη κύηση μπορεί να εμφανιστεί ασυνήθιστη ή βαριά αιμορραγία από τον κόλπο, υπερβολική πρωινή αδιαθεσία ( πολλοί εμετοί και ατονία). Η κοιλιά σας μπορεί να μοιάζει μεγαλύτερη από το αναμενόμενο σε τόσο αρχικό στάδιο εγκυμοσύνης. Λιγότερο συχνή είναι η εμφάνιση υψηλής αρτηριακής πίεσης, συμπτωμάτων υπερθυρεοειδισμού ή πόνοι στην κοιλιά λόγω μεγάλων κύστεων ωοθηκών.

Είναι σημαντικό ότι όλες οι έγκυες γυναίκες να ελεγχθεί για τον ιό HIV. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα τώρα που υπάρχει μια θεραπεία που μπορεί να μειώσει τις πιθανότητες που θα μεταδώσει τον ιό HIV στο μωρό σας.

Η χοριοαμνιονίτιδα είναι μία σοβαρή ενδοαμνιακή λοίμωξη, που εντοπίζεται στο χόριο και το άμνιο. Χοριοαμνιονίτιδα μπορεί να προκαλέσει βακτηριαιμία (μόλυνση του αίματος) στη μητέρα και μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρο τοκετό και σοβαρή λοίμωξη στο νεογέννητο μωρό. Ο πυρετός και η ταχυκαρδία της μητέρας ή του εμβρύου και η ευαισθησία της μήτρας αποτελούν τα πιο συχνά συμπτώματα.

Ως ανεπάρκεια του τραχήλου της μήτρας ορίζεται η κατάσταση εκείνη κατά την οποία ο τράχηλος διαστέλλεται (ανοίγει και λεπταίνει) λόγω των πιέσεων από το αναπτυσσόμενο έμβρυο και τη μήτρα, πρόωρα με άμεσο κίνδυνο αποβολής του κυήματος.

Η περίδεση του τραχήλου είναι μία θεραπευτική πράξη που εφαρμόζεται σε γυναίκες με ανεπάρκεια του τραχήλου. Σε μία φυσιολογική κύηση ο τράχηλος παραμένει κλειστός και επιμήκης μέχρι λίγο πριν αρχίσει ο τοκετός. Στην ανεπάρκεια του τραχήλου, η διαστολή του έσω τραχηλικού στομίου ξεκινά νωρίτερα, με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατή η ομαλή εξέλιξη της κύησης και να αυξάνεται ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού. Ουσιαστικά όταν λέμε περίδεση εννοούμε τη σύγκλειση του τραχηλικού στομίου με μη- απορροφήσιμα ράμματα, τα οποία αφαιρούνται πριν τον τοκετό και διενεργείται σε 2 περιπτώσεις:

  • Όταν υπάρχει ιστορικό πρόωρου τοκετού, οπότε και γίνεται προγραμματισμένα μεταξύ 13ης και 16ης εβδομάδας
  • Όταν υπάρχουν επείγουσες ενδείξεις, δηλαδή όταν ο τράχηλος έχει μικρό μήκος, διαστέλλεται και υπάρχει προβολή των εμβρυϊκών υμένων μέσα στον κόλπο (επείγουσα περίδεση). Όπως κάθε επέμβαση, έτσι και η περίδεση του τραχήλου ενέχει ορισμένους κινδύνους, όπως φλεγμονή της περιοχής, τραυματισμός και λοίμωξη από μικρόβια. Γι’ αυτό το λόγο περίδεση γίνεται μόνο όταν είναι απολύτως απαραίτητο.